Smärtbehandling vid MS
Referenstext hämtad från en intervju den 8 augusti 2000 med dr Claude Vaney, Montana – Vermala Schweiz
En av dina specialiteter är smärtbehandling. Mer än hälften av MS-patienterna har smärtor. Ofta hjälper inte konventionella smärtstillande medel särskilt bra. Är MS-relaterade smärtor av en annan art? Vilka typer av smärtlindring finns det att erbjuda?
Definitionen av smärta är en obehaglig sinnesförnimmelse och känsla, som i allmänhet är kopplad till en konstaterad eller möjlig vävnadsskada. Upplevelsen av smärta påverkas av det emotionella tillståndet, rädsla, depression och andra psykologiska och sociala faktorer. Tidigare smärtupplevelser spelar också roll för hur den aktuella smärtan upplevs.
Smärtimpulser leds från perifera kroppsområden, t.ex. huden, skelettet, lederna osv., till centrala nervsystemet via å ena sidan de myeliniserade A-delta-fibrerna och å andra sidan omyeliniserade C-fibrer. Smärtreceptorer i huden reagerar på sådana stimuli som tryck, värme och kyla. I de inre organen, som magsäcken, tarmarna och urinblåsan, stimuleras smärta vid uttöjning, kramper och inflammation. Skelettmuskulatur utlöser smärtsignaler vid otillräcklig blodförsörjning och skador.
När kroppen är hotad skickar de snabbledande A-fibrerna omedelbart ut signaler och sätter igång en omedelbar kroppsreaktion.
C-fibrerna leder impulserna långsamt och initierar en molande obehagskänsla som är svår att lokalisera och som varar längre än det utlösande smärtstimulit. Sådan smärta följs ofta av muskelstelhet av det slag som MS-sjuka känner som ökad spasticitet.
Smärtinformation når slutligen de olika delarna av hjärnan via ryggmärgen och relästationer (synapserna). Medan cellgrupperna på hjärnans yta (hjärnbarken) analyserar smärtsignalerna med avseende på lokalisering, bearbetar hjärnregionerna längre ned (thalamus, limbiska systemet), som svarar för medvetande och emotionella reaktioner, den inkommande informationen på basis av deras emotionella karaktär. Troligen är den diffusa, molande och brännande smärta som vi upplever en produkt av denna långsammare väg, liksom de ospecifika obehagskänslor som är förenade med smärta.
Neurogen eller central smärta
Om skadan är lokaliserad i ryggmärgen eller i själva hjärnan uppstår en annan sorts smärta, neurogen eller central smärta. Den drabbade har känslan av att smärtan härrör från hudytan. Ofta upplevs sådan smärta som brännande sveda eller tryck. Den kan också skapa olika förnimmelser hos samma person. Hos en frisk människa hämmar eller filtrerar synapserna i ryggmärgen överföringen av sådana smärtimpulser. Men om nerverna är skadade, som vid MS, är denna funktion inte längre tillförlitlig. Den hämmande funktionen hos vissa nervbanor är inte längre intakt och A och C-fibrer kan bombardera hjärnan med obehagliga och smärtsamma förnimmelser. Följden blir en irriterande, nästan ständig, okontrollerad ström av information.
Detta förklarar varför konventionella smärtlindrande medel inte hjälper mot neurogen smärta: de påverkar i första hand den perifera och centrala överföringen av stimuli vid synapserna.
Behandlingsmetoder
Även om sådana former av central smärta är svåra att påverka, kan man pröva att hämma den okontrollerade överföringen av smärtimpulser med vissa typer av antidepressiva medel, t.ex. amitriptylin, fluoxetin och sertralin. Kroppen producerar ett eget ämne, serotonin, som fungerar som smärthämmare och som bryts ned långsammare under påverkan av antidepressiva medel. Dessutom har vissa av dessa läkemedel en humörförbättrande, lugnande och sedativ effekt. Spasmolytiska medel kan också vara effektiva genom att de stabiliserar nervcellernas membran. Sådana läkemedelsprodukter, t.ex. karbamazepin, klonazepam, gabapentin, är lämpliga vid akuta smärtanfall som vid trigeminusneuralgi. Användningen av cannabis tas upp på en annan sida.
Hur hittar man den idealiska smärtbehandlingen för den enskilda patienten?
Vi tillämpar principen ”trial and error” för att hitta fram till ett av ovanstående läkemedel. Sedan ökar vi dosen steg för steg tills effekten blir optimal. Om effekten uteblir måste vi pröva ett annat läkemedel. Detta sökande kan vara påfrestande för patienten eftersom det ibland kan ta lång tid och inte alltid leder till framgång.
Jag anser att det är mycket viktigt att i detalj informera patienten om de olika läkemedlen. Om den MS-sjuka inte vet hur läkemedlet verkar i kroppen, kan han eller hon undra över receptet på medel mot depression eller epilepsi. Detta kan leda till missförstånd, som i sin tur kan medföra att patienten inte tar läkemedlen regelbundet eller under så lång tid som skulle behövas. Ibland sätts en behandling ut för tidigt. Det finns inget perfekt botemedel.
Vid vissa fall av central smärta, som liknar kroniska smärttillstånd vid andra sjukdomar, kan det hjälpa med beteendeterapi eller psykoterapi, inklusive suggestiva och distraherande strategier.
Vart ska MS-sjuka vända sig med sina smärtproblem?
Först av allt ska de prata öppet med sin läkare. Om de inte kan hitta en lösning tillsammans, bör de kontakta en neurolog eller smärtklinik.
Läs mer om smärta i:
- Howarth AL. Pain management for multiple sclerosis patients. Professional Nurse 2000;16(1):824-826.
- Smith PF. Cannabinoids in the treatment of pain and spasticity in multiple sclerosis. Current Opinion in Investigational Drugs 2002;3(6):859-864.
- Vaney C, Brenneisen R. Cannabis: Hilfreich bei Multipler Sklerose [Helpful in Multiple Sclerosis] [Article in German]. Der informierte Arzt / Gazette Médicale 1999;20:233-236.
